Patient Forms

My OLE Health allows patients (18 years and older) to have better communication with their health center by allowing access from anywhere with an internet connection.

Patient Portal

• Log in to My OLE Health Patient Portal here
• Detailed instructions for activating your Patient Portal account
• Instructions for Connecting your OMRON Blood Pressure monitor to your Patient portal English – Spanish

Tele-Video / Virtual Visit Checklist: English – Spanish

Secure Video Conferencing Instructions – Zoom Only

• Instructions for Android Phones: English – Spanish
• Instructions for Apple/IOS Phones: English – Spanish

Patient Forms

• Registration Form – Registro del paciente
• Affidavit of Income – Declaración Jurada de Ingresos
• Release/Request of Information – Divulgacion/Solicitud de information
• CHDP Pre-Enrollment Form
• Access to Health Programs Form – Formulario de acceso a programas de salud
• Pregnancy Test Flyer English – Spanish
• Personal Representative Designation Form/Formulario para Designar a un Representante Personal 

Consent Forms for Caregivers

• Caregiver’s Authorization Affidavit English – Spanish
• Consent to Treat a Minor English – Spanish 

Dental Forms

• Dental Medical History English – Spanish
• Dental Policies & Procedures English – Spanish
• Dental DMFS Acknowledgement English – Spanish
• Dental Consent Treatment English – Spanish

Behavioral Health Forms

• Behavioral Health Intake Form English – Spanish
• Consent for Treatment – Long Term English – Spanish
• Consent for Treatment – Short Term English – Spanish
• Patient Portal Questionnaire Instructions English – Spanish
• Napa County Behavioral Resources English – Spanish
• Solano County Behavioral Resources English – Spanish

Staying Healthy Assessment Forms

• 0-6 Months Old English – Spanish
• 1-2 Years Old English – Spanish
• 3-4 Years Old English – Spanish
• 5-8 Years Old English – Spanish
• 9-11 Years Old English – Spanish
• 12-17 Years Old English – Spanish
• Adult English – Spanish
• Senior English – Spanish